ANESTEZİ VE CERRAHİDE HİPNOTİK HAZIRLAMA

Dr.Necla Aktan (çeviren)

GİRİŞ: US’de her yıl 23 milyondan fazla operasyon gerçekleştirilmektedir(Davis 1987). Hastanede yatmadan gerçekleştirilen operasyonlar artmaya devam etse de bu operasyonların hemen hemen %50’si yatarak gerçekleştirilmektedir(American Medical Association 1993). Cerrahi hastasına en az zamanda en iyi klinik ilginin gösterilmesi cerrahi tedavinin zorunlu anahtarıdır. Son yıllarda bu işlemi hastaları hipnozla ve psikolojik olarak operasyona hazırlayarak yerine getiriyoruz. Çalışmalarımız hastalar hazırlandığında sonuçların iyileştiği ve masrafların düştüğü konusundaki 30 yıllık çalışmalarla hem fikirdir.

Cerrahi ve teknolojinin bazı alanlarında cerrahi ve anestetik beceriler sonuçları operasyon sonrası hastadan herhangi bir fonksiyon geri dönüşünü beklemeyecek kadar iyileştirmiştir öyleki hasta hemen terhis edilir (örn:laparaskopik kolesistektomi). Diğer açılardan ise hasta fonksiyonun geri dönüş oranı hastanın cerrahi müdahaleye verdiği kişisel yanıtla belirlenebilir (Kessler 1993;Dane1993; Mumford 1982). Bu bölümde biri diğerini etkileyen fizyolojik ve psikolojik boyutları ve operasyon akışı ile postoperatif iyileşmeyi inceleyeceğiz. Sonra spesifik hipnotik ve psikolojik müdahaleleri ve 2 vaka çalışmasını ayrıntılı olarak işleyeceğiz. Gözlemlerle bu çalışmanın geleceği hakkında tartışacağız.

STRESE KARŞI METABOLİK VE ENDOKRİN CEVAPLAR

Anestezi ve cerrahi operasyon karmaşık bir stres üreten stimulus serisi yaratırlar. Selye stresi organizmayı korumak için varolan generalize olmuş nonspesifik cevaplar serisi olarak belirlemiştir (Selye 1976). Böylece stres homeostazisi düzenlemek için algılanan exojen yada endojen olan herhangi bir taleptir.Bunun meydana getirdiği herhangi bir cevap ya orijinal iç homeostazisin korunması yada yeni bir denge noktasına ulaşılması için bireyin teşebbüsü olacaktır.Cevabın tipi yada derecesi bireyin talebin büyüklüğünü algılamasına (ki bu daima etkili bir komponenttir) ve kişisel kaynakların hazırda bulunmasına bağlı olacaktır(Goldstein 1987;Bandura 1985).

Stres cevabı şu senaryoda kolaylıkla değerlendirilebilir: TW ormanda yürüyor ve kahverengi bir ayı geliyor.Ayı homurdanırken TW korkuyla doluyor. Nabzı ve kan basıncı fırlıyor; derisi soğuyor, tüyleri dikiliyor ve düşünmeksizin hayatında hiç koşmadığı kadar hızlı koşmaya başlıyor.Bu reaksiyon bildiğimiz klaik stres cevabına örnektir(savaş yada kaç cevabı), korkunun psikolojik rotasıyla verilen fizyolojik bir cevaptır. Savaş yada kaç cevabı sempatik sinir sistemiyle yönlendirilir.Şimdi bunu göz önüne alalım. Öbür gün TW küçük bir gölcüğe doğru inmektedir. Atlamaya karar verir. Suya çarptığı anda nefesi durur ve kalp atışını çok çok yavaş bir hızda duyar. Kolları ve bacaklarını oynatamaz ve panik yapmadan düşünür “burada ölebilirim”. Bu fizyolojik cevap başka bir stres cevabıdır(dalma reflexi),parasempatik sinir sistemi tarafından yönlendirilir. Birçok literatür stres cevabını predominant parasempatik cevapla eşitlemektedir(daha sonra Bohus’un çalışmasında görüleceği gibi). Biz sizden diğer ihtimallere de izin vererek düşüncelerinizi yeniden çerçevelendirmenizi istiyoruz.

Stres cevabı komplex bir nöroendokrin etkilenme-etkileme cevabıdır, ki bu da çok sayıda exojen ve endojen stimulustan ortaya çıkar; bu stimuluslar cerrahi stimulusları, korku, anksiyate, fiziksel travma, ağrı, ateş, hipotermi, beslenme bozukluğu, enfeksiyon yada exojen ilaçlar gibi uyaranları içerir fakat bunlarla sınırlı değildir. Bu cevabın varsayılan yararı enerji ve substratı yaralanmayı önlemek yada onarmak için mobilize etmesidir. Bu stres cevabı iki sistem içinde oldukça geniş bir şekilde çalışılmıştır: Hypothalamo-Pituatary-Adrenocortical (HPA) ve Hypothalamo-Sympatho-Adrenomedullary (HSA) , fakat aynı zamanda diğer nöropeptid ve doku cytokin sistemlerini de içermektedir. İnsülin, glukagon, vasopressin, angiotensin-renin-aldesteron, growth hormon(GH), testesteron, interlökinler (IL), Tümör Nekrozis Faktör (TNF) ve diğerleri gibi. Bu sistemin evrimsel gelişimi tüm enerji ve substrat kaynağının zorunlu olarak endojen olduğunu varsayar ve tabi ki allopatik tıbbın modern pratiği içindeki rutin olarak kullanılan exojen desteğin varlığını değerlendirmez. Cerrahi stimulasyona karşı başlangıç endocrin cevabı doku katabolizmasındaki bir artıştır, bu da ACTH, cortisol, ADH, GH , katekolaminler (epinefrin, norepinefrin), renin, aldesteron, glukagon, IL(IL1-8) sevilerindeki bir artış ve insülin, testesterondaki eş zamanlı bir düşme yoluyla gerçekleştirilir.

Elektiv Cerrahi ve HPA Axis

Plasma ACTH ve cortisol seviyeleri deri insizyonunu takiben, normal duruma göre 2-5 kat arasında hızlı bir artış gösterir (20-30 dakikada), ve en az 24 st. bu seviyesini korur (Lush 1972; Scott 1973). Cevabın büyüklüğü cerrahi stimulasyonun şiddetiyle iyi korelasyon gösterir. ACTH seviyeleri maximal cortisol salınımı için gereken miktardan fazladır. Thoren her iki hormonun da normalden yüksek değerleriyle, genel adrenocortical-pituatary negatif feedback döngüsünün eskisi gibi olmadığını gösterdi (Thoren 1974).Exojen corticosteroid verilmesi postoperatif yükselmiş cortisol-ACTH cevabını ortadan kaldırmaz. Cortisol ve ACTH’ın yükselmiş değerleri 3-6 gün kalır(Johnston 1964); eğer araya giren komplikasyonlar varsa seviyeler daha uzun süre yüksek kalır.

Total abdominal hysterectomiy’de(TAH), plasma cortisolündeki artış uygun epidural yada spinal anesteziyle bloke edilebilir, fakat sadece blokaj S5-T4 den yapılırsa(Kehlet 1979; Enqvist 1977). Ama, Bromage C6 ya kadar yüksek epidural anesteziyle yapılan komple analgezi durumlarında bile, üst abdominal ve torasic cerrahide adrenocortical cevapta bir inhibisyon olmadığını göstermiştir (Bromage 1971). Bu bulgular hem otonomic liflerin (Hem intra hem de extra spinal yolları takip edenler) hem de somatic afferet sinir liflerinin,cevabın başlatılmasında rol aldıklarını düşündürür. Yine şuna da dikkat edilmelidir ki adrenocortical cevabın inhibisyonu (sadece nöral blokajın sağlandığı süre içinde devam eder.Coroner arter bypass graft (CABG)operasyonu için yüksek doz opiate anestezisinin (örn:fentanyl 75 mg/kg) hastanın en yüksek seviyedeki endocrin cevabın olduğu bypass dolaşımına girmeden önce cortisoldeki artışı önlediği gösterilmiştir(Stanley 1979). Yüksek doz opiatların etki yeri hypothalamo-pituatary aksistir, CRF(corticotropin releasing faktör) salınımını bloke eder. Diğer anestetik ajanlar etomidate hariç adrenocortikal cevabı bloke etmezler, ki bu direkt olarak adrenocortikal enzim aktivitesiyle etkileşir, ACTH seviyeleriyle etkileşmeden temporal olarak cortisol sentezini bloke eder.

Yükselmiş cortisol seviyelerinin etkisi bir katabolik durum yaratmaktır.Artmış glukogenezis ve dokuların insuline direncinden dolayı hyperglisemi vardır. Doku hasarının onarımında önemli olan akut faz reactantlarının sentezi için (glukogenezis gibi) aa sağlamak amacıyla, özellikle kaslarda doku protein yıkımı vardır. Artmış lypolyzis, sıvı ve Na retansiyonu, ve artmış idrarla K atılımı vardır. Teleolojik olarak bu etkiler yaralanama karşısında vücudun homeostazisinin sağlanmasında önemli olacaktır; ama bu uzun zaman devam ettiğinde bireysel rezervlerin zayıflamasına neden olacaktır. Postoperatif bakımla büyük oranda bireyin bu etkileri minimalize etmesi ve daha hızlı uzun zamanlı iyileşmeyi başlatmasını hedeflenir. Bununla birlikte Kehlet ve Kehlet-Schulze exojen cortisol artı substrat(glikoz,aa,yağlar) artı sıvıların verilmesinin operasyonu takiben cortisol, glukogenezis ve protein yıkımınındaki değişikliği önlemede yetersiz olduğunu göstermiştir(Kehlet 1984;Kehlet 1986).

Elektiv Cerrahi ve HSA Axis

Cerrahi stimulasyona karşı adrenomedullar cevaptaki veriler tutarsızdır. Pelvic operasyonun plasma epinefrin seviyelerini artırdığı fakat norepinefrini artırmadığı gösterilmiştir(Nistrup 1978). Hem epinefrin hem de norepinefrin değerleri üst abdominal cerrahide yükselir (Halter 1977). Bu her iki durumda da catekolamin düzeyindeki en büyük artış anestezinin sonunda ortaya çıkmıştır.Anestetiğin tipi, dozu ve süresinin kafa karıştırıcı etkileri şüphesiz ki gözlemlerin değişkenliğine katkıda bulunur. Her bir anestezik ajan sempatik sinir sistemi üzerinde kendine ait uyarıcı yada deprese edici etkiler spektrumuna sahiptir ve belki değişik seviyelerdeki dolaşımdaki catekolaminler tarafından kendilerini ifade etmektedirler. Etkiyi ilgilendiren diğer faktörler hastanın bireysel cevapları(yaş,diyet,egzersiz vs.),anestezinin derinliği,sıvı yada kan volümü, ısı ve nöral blokajın olup olmamasıdır. Adrenal medulla ve bunun temel habercileri olan epinefrin ve norepinefrin savaş yada kaç cevabındaki rolleri açısından en iyi bilinenlerdir.Bu cevabın işaretleri artmış kalp atım hızı, artmış kardiak output, artmış solunum hızı, kan akımının internal manevrası(kaslara,kalbe ve Akciğerlere daha çok,deri ve barsaklara daha az),pupilla dilatasyonu, artmış duyu keskinliği, genel cerebrocortical canlanma,analgezi (katekolaminler ve endojen opioidlerle yönlendirilen), hiperglisemi, lipolyzis,ve doku (kas) protein katabolizmasıdır. Bu cevap bireyin external müdahalelerden zarar görmesini engellemek için olağanüstü şekilde gelişmiş olmakla birlikteş bu reaksiyon cerrahi hastalarının iyileşmesinde tersine etkili olabilir. Henüz bowel operasyonu geçirmiş coroner arter rahatsızlığı olan bir hasta düşünüldüğünde: savaş yada kaç cevabı kalp atış hızında artışa neden olacaktır ve bu da muhtemelen myocardial iskemiye neden olacaktır ve yine barsaklara giden kan akımını düşürmeye çabalayacak ve buda muhtemelen cerrahi alanda iaskamiye neden olacaktır.

Ağrıya Karşı Nöroendocrin Stres Cevabı

Sherrington ağrıya zorunlu koruyucu refleksin psişik eşlikçisi olarak saptama yaptı.( Sherrington 1906). Böylece ağrı sadece motor reflex cevabı (Ağrı stimuluslarının kaynağını engellemek için) içermez, fakat aynı zamanda bir hissi boyut olarak ağrıyı yaratan bir memnuniyetsizliğin algılanmasını da içerir. Muayyen bir stimulusun uygulanması, dokuya zarar versin veya vermesin, ağrı oluşturacak durum için gerekli veya yeterli değildir. “Bir kişinin zevki ötekinin ağrısıdır” vecizesi gerçeği kanıtlar. Yine ağrının bir çok şekilde sınıflandırılacağı değerlendirmeye alınmalıdır: Ani yüzeyel/derin ağrı (ani doku yaralanmasıyla ilgili), nöropatik ağrı (zarar verici stimulus ortadan kalktıktan sonra morfofonksiyonel SSS değişiklikleriyle alakalı olan) (Fields 1987), psikojenik ağrı ( daha önceki zarar verici bir stimulusla alakalı olmayan) ve existenstial ağrı (endojen depresyonda hisedilen gibi) (Agnani 1991) .

Bu bölüme ileride ağrının nöroanatomik ilişkilerinin derlemesi incelenecektir. Ağrı sinyallerinin hem alan-spesifik sinir sistemi (site-spesifik wired transmision) ve hem de thalamus ve hypothalamus- taki nonspesifik volüm iletimiyle (volum transmission) algılandığına dair genel bir fikir birliği vardır. (Agnati 1991). Diğeri,ağrı sinyalleri stimulusu, uyarının şekli/ lokasyonu/ şiddetinin değerlendirilmesi için (örn: yanık / el / %30 genişliğinde) stomatosensory cortexe (parietal lobun SI ve SII alanları), ve affektif cevap componentlerinin olduğu frontal cortex ve limbik yapılara (rahat/ sıkıntı; önemse/ önemseme) yansıtılır.

Ağrının algılanmasındaki nöroendokrin cevap çokça daha önce bahsedilen iki sistem içinde çalışılmıştır: HPA axis ve HSA axis. CRF bu her iki sistem içinde başlatıcı ajan olabilir(Dunn 1990), ki böylece sistemler boyunca görülen entegre cevaptan sorumlu tutulabilir.Stres cevabının aktivasyonu bir bütün yada fenomenden değildir, fakat ağrı şeklinin, şiddetinin, yerinin, algılanan kişisel kontrole karşı algılanan müdahalenin büyüklüğünün(Bandura 1985;Davis 1987), psikolojik durumun ön stimulusun (Bandura 1985,Weis 1970), önemse/ önemseme derecesinin(Bowers 1968,Houston 1972) ve diğer faktörlerin yansıtıcısıdır.

Çeşitli fiziksel ve psişik stresörler ağrıya karşı duyarlılığın azalmasını (hypalgesia) indükleyebilir, stres indüklü analgezi olarak bilinir(Zieglgansberger 1986). Bu hypalgesia hem opiod hem de non opioid mekanizmalarıyla yönlendirilir. Catekolaminler peeriferal ve spinal seviyelerde ağrıyı yönlendirir.Buna ilaveten stres cevabı hipofizden (endorfinler,dynorphinler) ve adrenal medulladan (ankaphalinler) opioidlerin salınımını sağlar, ki bunlar ağrıyı azaltmak üzere periferal, spinal ve supraspinal etkiler sahiptir.

Anksiyateye Karşı Nöroendokrin Stres cevabı

Psikolojik ve sosyal stimuluslar stres cevabının kuvvetli aktivatörleridir(Mason 1968;De wied 1982). Bir kez daha çalışılmış başlıca effektörler HPA axis ve HSA axistir. Aynı şekilde nihai-organ sonuçları daha önce tanımlananlar gibidir.Çalışmlar göstermiştir ki önceden varolan işleyiş stili tarafından tercih edilen karakteristik endocrin cevaplar vardır.Yine muyyen bir stresle başa çıkmada kullanılan kontrol çeşidinin(pasif/yadsıma’ya karşı aktif/sakınma) adrenomedullar katekolamin cevabın (aktif kontrol lehine) mı yoksa bir adrenocortikal cortikosteron cevabının (pasif kontrol lehine) mı tercih edileceğini gösteren deliller vardır(Bohus 1982). Klinik olarak, bu karakteristik operasyon yada anestetik ajan hakkında bulabildiği herşeyi okuyan hasta ile(aktif kontrol) ne olacağını düşünmek istemeyen ve her şeyi doktorun ellerine bırakan (pasif kontrol) bir hasta arasındaki farklılıklarda etkin olacaktır.

Bir cevap aksının diğerine spesifik üstünlüğü stresöre karşı oluşacak olan etkilenme/işleyiş cevabını belirleyebilir. Davranış olarak aktif hayvanlar baskın olarak strese karşı sempatik cevap gösterirler(strese karşı yüksek kardiak kan basıncı, epinefrin,norepinefrin ve corticosteronreaktivite), oysa pasif hayvanlar baskın olarak parasempatik cevap gösterirler(Fokkema 1985). Bazıları amygdalanın aktif adrenomedullar cevabın kontrol bölgesi olduğunu, ve hipokampus septumunun da pasif adrenocortikal cevabın kontrol bölgesi olduğunu ileri sürmektedir.

STRES CEVABINDA HİPNOZUN ETKİSİ

Çalışmalar hipnotik müdahaleye karşı değişken katekolamin ve cortisol cevapları göstermişlerdir (Barber 1984; Goldstein 1987). Kişinin yapısına ait değişkenliğin hipnotik müdahaleyle ilişkili olduğunu dramatik şekilde gösteren bir çalışmada, Sturgis kalp atım hızı, kan basıncı, galvanic deri cevabı, elektromyogram cevaplarının hipnotik telkin gerektiren duruma göre dramatik olarak değiştiğini gösterdi; örn: Kalp atım hızı kol sertleşmesi / havaya kaldırılması telkiniyle artırılmıştır,oysa kalp atım hızı derin rahatlama telkiniyle düşürülmüştür(Sturgis 1990). Çok çeşitli endocrin cevapların bu telkinlere eşlik eden maddelerle ölçülebileceği teorileri üretilebilir. Başka bir çalışma göstermiştir ki süjelerin anksiyate seviyelerinin artışını indükleyen durumlarla yüzyüze geldiklerinde, katekolamin seviyelerinin arttığını göstermiştir(Bandura 1985). Sonra süjelere belli durumlarla ilgili anksiyateleriyle başa çıkabilecekleri rahatlama telkinleri öğretildi. Anksiyate oranları düşerken,katekolamin düzeyleri de normal seviyelere indi.Bazı durumların ortasında süjelere o durumla ilgili kontrollerini kaybettikleri telkini verildi, ve anksiyate ve katekolamin seviyeleri daha öncekinden bile yüksek bulundu.

Hipnotik müdahaleye karşı oluşan HPA ve HSA cevaplarında görülen değişkenlik hem ilginç hem de yüreklendirici olabilir. “İlgili biokimyasal cevabın” olmayışına üzülmekten ziyade, çok daha hızlı ve arzu edilen sonucun üretilmesine asiste eden biokimyasal cevaptaki kişisel tercihleri ortaya çıkarabiliriz.

Uyarılmış potansiyaller üzerine hipnotik telkin etkisinin oldukça fazla ilişkili olduğu bulunmuştur. Somatosensor(Spigel 1989), audiotor(Crawford 1994), ve olfactor (Barbasz 1983) uyarılmış potansiyallerin hepsinde stimulusa karşı yükseltilmiş duyarlılık telkinlerini takiben artmış amplitütler ve stimulusa duyarlılığın azaltılmasına dair telkinlerle azalmış amplitütler göstermişlerdir. Crawford yine göstermiştir ki hipnoz sırsasında ki artmış theta elektroensefalogram aktivitesi dikkatin toplanması seviyeleriyle korelasyon gösterir. Önceden EEG theta aktivitesinin kaynağının derin frontolimbic alanlar olduğu gösterilmiştir(Michel 1992), ki bu alanlar HPA ve HSA cevap akslarının da orijinidir.

Arendt-Nielsen ve ark. Somatosensor-uyarımlı potansiyaller üzerinde hipnozun etkilerini ölçmek için kullandıkları deneysel ağrı için bir argon laser modeli geliştirmişlerdir.Süjelerin ağrı hissini doğuran şiddet kadar, herhangi bir duyguyu ilk hissedebileceği laser enerji şiddetini belirlemek için eşik ölçümleri yapıldı.Hyperestezi için yapılan hipnotik telkin duygusal algılama eşiğini %47 ve ağrı eşiğini %48 oranında düşürmüştür. Tersine,analgezi telkinleri sırasıyla %136 ve %190 oranında eşik değerini artırmıştır (Aredt-Nielsen 1990). Olabilecek biokimyasal değişiklikleri dikkate almaksızın, elektrofizyolojik cevap (alışılmış sonuç rotalarının ölçümü) hipnoz lehine ilişkili sonuçlar göstermektedir.

Makalenin Devamına Buradan Gidebilirsiniz.

©Copyright 2001, 2004 Psk.Tuncay Özer. Tüm hakları saklıdır. Kaynak göstermek ve  link  koymak  şartı ile sadece internet ortamında kullanmak için izin almadan alıntı yapabilirsiniz. Diğer türlü alıntılar için kanun gereği  izin alınması gerekmektedir.