RANDEVU TALEP FORMU
www.hipnoterapi.com



Adı Soyadı: 	
	


Yaşınız:	

Mesleğiniz:
(Öğrencisi veya mezun iseniz hangi bölüm olduğunu belirtiniz?)
	


Tahsiliniz/Branşınız:	


Cinsiyeti/Medeni Hali	

E-mail	:
	

GSM:	
Bulunduğunuz İlçe:        	
	
Bulunduğunuz Şehir:    		


RANDEVU TALEP FORMU



1-En çok rahatsız olduğunuz sorunlarınız?  


1-

2-Problemlerinizin nedenleri hakkında fikriniz var mı ?  Varsa Nelerdir ?


2-


3-Problemlerinizin başlangıç tarihi(yaklaşık)?


3-


4-Sorunlarınızın şiddetinde zaman zaman artma ve azalmalar meydana gelir mi?  Eğer artma ve azalma meydana geliyorsa bu değişiklikleri neye bağlıyorsunuz?


4-


5-Daha önce gördüğünüz psikoterapiler var mı ?  Varsa ne tür terapiler?(İlaç, psikoterapi ve diğer)


5-

6-Sahip olduğunuz veya tedavi gördüğünüz diğer hastalıklar nelerdir?  (her türlü hastalık)


7-Zihninizde daha çok duygulara mı yoksa düşüncelere mi yer vardır?


8- 1-Emin olmakta zorlandığım için bazı soruları tekrar tekrar sorarım.2-Kendi duygularımı-düşüncelerimi çok yargılar ve sorgularım. 3-Kendimi çok acımasızca eleştirebilirim.(Size uygun ise birden fazla seçeneği belirtebilirsiniz.)

8-

9- 1-Kendi hatam olmayan şeylerden ötürü kendimi çok suçlarım. 2-Yaşadığım olumsuzlukları zihnimden atmak çok zor olur.(Size uygun ise birden fazla seçeneği belirtebilirsiniz)
 
9-

10- Aşırı hassas, kırılgan,alıngan ve duygusal olduğunuzu düşünüyor musunuz?

10-

11- 1-Başkalarını üzmemek için çok çaba sarf ederim. 2- İnsanlara hayır diyemem. 3-Başkalarının hissettiği duyguları ve acıları bende hissedebilirim(Size uygun ise birden fazla seçeneği belirtebilirsiniz)
 
11-

12-Normal ölçülerde ve yeterince kendinize saygı duyduğunuzu ve kendinizi sevdiğinizi söyleyebilir misiniz?

12-

13-Yaşadığınız olumsuz olaylar sizi normalden çok daha fazla etkiler mi?(burada normal olan sizin hissettiğiniz normaldir)

13-

14- 1-Zihnimden düşünceler çok hızlı geçer. 2-Ne yapacağımı düşünmek o şeyi yapmaktan beni çok daha fazla yorar. 3-Çok detaylı düşünebilirim.Size uygun ise birden fazla seçeneği belirtebilirsiniz.

14-

15-Zihninizden atamadığınız, zihninize istemediğiniz halde zorla giren ve uzun süre kalan düşünceleriniz var mı?Varsa nelerdir?

15-

16- Mükemmeliyetçi misiniz? (Yaptığınız her işte hatsız olmaya çalışır mısınız?). Eğer yanıtınız evet ise mükemmeliyetçi olmak sizce size zara mı veriyor yoksa fayda mı sağlıyor?

16-


17- Şüpheci misiniz? Yanıtınız evet ise şüpheci olmak size faydamı sağlıyor yoksa zarar mı veriyor?


17-

18- 1-Düzenli-tertipli, 2-Titiz 3-İnatçı 4-Sabit fikirli 5-Çok hırslı 6- Çok Kuralcı 7-Kontrolcü 8- Detaycı 9-Çok aceleci ve tez canlı 10-Planlı 11-kılı kırk yaran (çok sorgulayan).Size uygun ise birden fazla seçeneği belirtebilirsiniz.
18-

19- 1-Çok kararsızım 2- Bir şeyden emin olmak benim için çok çok zor 3-Her şey üzerinde denetim ve kontrol sahibi olmak isteyenlerdenim. (Size uygun ise birden fazla seçeneği belirtebilirsiniz)

19- 

20- 1-Yanlış olduğunu bile bile bazı fikirlerimin doğru olduğu konusunda ısrar ederim. 2-Benim bir yere geç kalmam neredeyse imkansızdır.(Size uygun ise birden fazla seçeneği belirtebilirsiniz)
 
20-

21- 1-Duygularımı ve ne istediğimi hissetmekte zorlanırım. 2-Duygularımı dışa vurmak benim için çok zordur. 3-Duygularım çok değişkendir.(Size uygun ise birden fazla seçeneği belirtebilirsiniz)

21-

22- Bir den fazla kişi ve kişilik olduğunuzu düşündüğünüz olur mu? (Kendimi tanımakta zorlanıyorum, benim bir değil birden çok kişiliğim var dediğiniz olur mu?)

22-

23- Hiç bir neden yokken bazen çok mutlu bazen çok mutsuz olduğunuz zamanlar olur mu?

23-

24- 1-Çok tutarsızım (Kararlarınız çok sık olarak ve aniden değişir mi?) 2-İnsanlar çok soğuk biri olduğumu düşünür. 3-Başkalarının hakkımda ne düşündüğü benim için çok önemlidir. (Size uygun ise birden fazla seçeneği belirtebilirsiniz)

24-

25- 1-Hep geleceği düşünüyorum. 2-Daima geçmişi düşünüyorum 3- Ben anı yaşarım. (Size uygun ise birden fazla seçeneği belirtebilirsiniz)

25-

26- Kendi kişilik yapınızda en beğendiğiniz ve beğenmediğiniz özellikler sizce nelerdir?
 
26-

27- Şu anda anne, babanızla ve eşinizle (evliyseniz) sorunlar yaşıyor musunuz? Yaşıyorsanız bu sorunlar nelerdir?

27-

28- Ebeveynlerinizde 1-Aşırı Korumacılık, 2-Otoriterlik, 3-Aşırı Müdahaleciik, 4-Yoğun Eleştirel tutumlar, 5- Aşırı Tutarsızlık, 6-Tehditkar tutumlar, 7-Umursamazlık, olduğunu düşünüyor musunuz? Varsa hangi özellikler?

28-

29- Annenizin tahsili ve mesleği? (Öğretmen vs.genel ifadelerden çok özel bilgiler verebilirsiniz. Örneğin Matematik Öğretmeni)

29-

30- Babanızın tahsili ve mesleği?(Öğretmen vs.genel ifadelerden çok daha özel bilgiler verebilirsiniz. Örneğin Matematik Öğretmeni)

30-

31- Ailenizde psikolojik sorunları olan var mı? Varsa ne tür sorunlar?

31- 

32- Ailenizle birlikte mi yaşıyorsunuz ayrı mı?

32-

33- Ailede kaç kardeşsiniz ve ailenizde kaçıncı kardeşsiniz?
33-

34- Zevk alarak ve içinizden gelerek dinlediğiniz müzik türleri ve sanatçılar hangileridir?

34-

35- Zevk alarak ve içinizden gelerek yaptığınız faaliyetler nelerdir?(Bu soruyu boş vakitlerinizi nasıl değerlendirirsiniz olarak ta algılayabilirsiniz)
 
35-

36- 1-İşimi-mesleğimi severek yapıyorum. 2-Tam bir işkoliğim. 3- Mümkün olsa işimi yarın değiştirmek isterim. 4-İşimden Nefret ediyorum.5-İşimde o kadar yoğunum ki başımı kaşıyacak vaktim yok.(Size uygun ise birden fazla seçeneği belirtebilirsiniz.

36-

37- Site için önerileriniz var mı ?

37-

38- a) Siteyi okumaya ne kadar zaman ayırdınız? (tahminen dakika veya saat olarak ) b) Sitede okuduğunuz sayfalar?


38-    a)
          b)



39- Hipnoterapiyi tercih etmenizin nedeni nedir? (hipnoterapinin sizin için avantajları nedir?)
39- 

40- Daha önce hipnoz deneyiminiz oldu mu?

40-

41- Msn ile sizin ile iletişim kurmamı size geri dönmemi  ister misiniz? Yanıtınız evet ise msn adresinizi yazınız ve bugün msn de online olmaya çalışınız.
41-


42- 1-Sitenizdeki tanıtım filmini izledim 2-Sitenizdeki müzikleri dinledim. (Size uygun ise birden fazla seçeneği belirtebilirsiniz)

42-

43- Randevu için uygun olduğunuz gün ve saatler?
43-


44-Şu anda içinizin sesini biraz dinlerseniz: Sorunlarınızı aşmak konusundaki ümidiniz ne kadar? (Belirtebileceğiniz seçenekler: a)Çok az- b)Az-c) İyi d) Çok iyi e) Süper. Veya isterseniz % olarak belirtebilirsiniz.)



44-

45- Şu anda içinizin sesini biraz dinlerseniz:Bir terapist olarak bana ve uyguladığım yöntemlere olan güveniniz ne kadar?(Belirtebileceğiniz seçenekler: a)Çok az- b)Az-c) İyi d) Çok iyi e) Süper. Veya isterseniz % olarak belirtebilirsiniz.)

45-

46- 1-O kadar aceleci ve tez canlıyım ki etrafımdaki bir çok şey bana yavaş gelir. 2-Yaptığım hemen hemen her şeyde bir an önce sonuca ulaşmak isterim. 3-Çok sabırsız olduğum söylenir 4-Çok hızlı konuşurum.(Size uygun ise birden fazla seçeneği belirtebilirsiniz)

46-

47-Bana sormak istediğiniz herhangi bir soru var mı? İletmek istediğiniz bir konu var mı? Teşekkür ederim.

47-